Formato de Membresia CNS

Comunidad de Negocios de Salud

FORMATO DE REGISTRO A CNS

Para un Mejor Servicio :

1.- Lea toda la informacion antes de escribir.

2.-Todos los campos con * son Obligatorios.

Recibiendo informacion::.¶ STATUS::.::.:.:ID de EQUIPO:.²IDENTIFICADO ²..:Modem ².:.IDENTIFICADO² § Information Security Management §

1 - NOMBRE(S) y APELLIDOS:*
2 - FECHA DE NACIMIENTO:*
3 - DOMICILO PERSONAL ACTUAL:*
4 - DOMICILO DE TRABAJO / COMERCIO:*
5 - N° DE GENTE QUE TRABAJA PARA UD:*
6 - ESTADO:*
7 - TELEFONO DE CASA:*
8 - TELEFONO DE CONSULTORIO/OFICINA:*
9 - TELEFONO CELULAR:
10 - CLAVE DE CIUDAD (LADA):*
11 - e-MAIL:*
12 - PAGINA WEB:
13 - HA PERTENECIDO ANTERIORMENTE O A PARTICIPADO CON CNS o CNH ? :*
14 - TITULO PROFESIONAL, No.CEDULA / PERMISO OFICIAL, DIPLOMA(S), HORAS DE CAPACITACION, ETC. :*
15 - DESCRIBA AMPLIAMENTE LOS ESTUDIOS QUE HA REALIZADO:*
16 - HA PARTICIPADO EN TRABAJOS O CAMPAÑAS COMUNITARIAS ?: MENCIONE LUGARES, TIEMPO Y BAJO LA DIRECCION DEL ORGANISMO / PERSONA:*
17 - POR QUE RAZONES SE DEDICA A SU AREA DE TRABAJO ? * EXPLIQUE AMPLIAMENTE:
18 - QUE CARACTERISTICAS SIENTE, CREE Y PIENSA DEBE TENER PARA DESARROLLAR SU PRACTICA CON ASCERTIVIDAD ?:*
19 - QUE CUALIDADES SIENTE, CREE Y PIENSA DEBE TENER PARA DESEMPAÑAR SU PRACTICA CON EFICIENCIA Y EFICACIA ?:*
20 - TIENE APTITUDES EN OTRAS AREAS?*
DESCRIBALAS AMPLIAMANETE :
21 - DE QUE HORARIO DISPONE PARA LA PRACTICA INTERDISCIPLINARIA ?* ESPECIFIQUE AMPLIAMENTE:
22 - TIENE INTERÉS EN CAPACITARSE ?:*
23 - MENCIONE EL(LAS) AREA(S) Y DE QUE HORARIO DISPONE PARA LA CAPACITACION ? - ESPECIFIQUE:
24 - PUEDE VIAJAR ?:*
25 - DE QUE HORARIO DISPONE PARA VIAJAR ? ESPECIFIQUE AMPLIAMENTE: TEMPORADAS; DIAS; HORAS; DISTANCIAS; ETC. :
26 - QUE TIPO DE MEMBRESIA DESEA ?:*
27 - MARQUE LA APORTACION DE LA MEMBRESIA QUE DESEA:*
28 - FORMA DE PAGO:*
29 - DESCRIBA AMPLIAMENTE DE QUE MANERA COMPENSARIA UN PORCENTAJE DE LA APORTACION A CNS (MAXIMO 50%) :*
30 - APOYENOS PARA MEJORAR SUS COMENTARIOS SON IMPORTANTES :